Cheratoplastica perforante

La Cheratoplastica Perforante (PK) consiste nella sostituzione di una porzione centrale (di circa 8,5 mm di diametro) – a tutto spessore – della cornea danneggiata con un lembo corneale trasparente e sano di donatore. La PK è stata la tecnica di scelta per la sostituzione di cornee patologiche per molti anni. In alternativa alla PK si può eseguire una cheratoplastica “a fungo” in cui viene sostituita a tutto spessore solo la porzione centrale di 6 mm e successivamente la porzione anteriore viene sostituita con un’altra lamella di 8 mm di diametro. Attualmente si sono sviluppate numerose tecniche di chirurgia lamellare alternative alla PK che permettono di sostituire, solamente ed elettivamente, la porzione di cornea malata.

Cheratoplastica lamellare anteriore (Salk, Dalk)

Questa tecnica viene utilizzata per la sostituzione di cornee con patologie corneali superficiali (distrofie corneali superficiali, cheratocono) ed opacità superficiali (lesioni da Herpes virus), ma con endotelio normale.

La metodica prevede la preparazione e l’innesto di lenticoli corneali ricavati da cornee non idonee per la cheratoplastica perforante a causa di un endotelio con bassa densità cellulare, ma che abbiano uno stroma di struttura fisiologica e trasparente.

La lamella puo’ essere preparata in due modi:

• “A FRESCO”. Nella medesima seduta operatoria, la lamella viene tagliata dal donatore e direttamente impiantata sul paziente.

• “CONSERVATA”. Dopo la preparazione, la lamella viene conservata a freddo mediante silico-disseccazione (Metodo di conservazione che sfrutta l’azione del gel di silicio, in grado di assorbire lentamente e completamente la componente acquosa delle cornee che vengono conservate in un contenitore a chiusura ermetica in frigorifero a +4 gradi Celsius per 6 mesi). Lo spessore delle lamelle viene scelto in base al piatto utilizzato (90 um, 130 um, 250 um o 350 um). Per tagliare le lamelle viene utilizzato il microcheratomo di Mooria o il Femtolaser.

Il microcheratomo è composto da una porzione chirurgica o testa, contenente la lama ed il piatto (di vario spessore), che viene ingaggiata nei binari di un anello di suzione che mantiene in sede lo strumento, ed un gruppo motore elettrico. L’avanzamento della lama avviene manualmente e viene proseguito fino al taglio di una lamella corneale completa (cioè libera dalla cerniera, a differenza del flap della tecnica LASIK).

La Cheratoplastica lamellare anteriore viene eseguita effettuando il taglio della cornea patologica, con un microcheratomo senza blocco (Moria One, Moria S.A., France), in modo da ottenere una lamella di spessore desiderato (130 um, 250 um o 350 um). Quindi, si misura il diametro del taglio effettuato con un compasso e si sceglie il lenticolo da impiantare.

Il Femtolaser permette di processare lenticoli corneali di qualunque spessore e diametro.

Cheratoplastica lamellare anteriore (Dalk)

La Cheratoplastica Lamellare Anteriore Profonda (acronimo in lingua inglese: DALK) consiste nella sostituzione della porzione anteriore del tessuto corneale. Indicazioni chirurgiche sono il cheratocono (per cornee con pachimetria superiore a 400 micron) e le cicatrici corneali superficiali in seguito a traumi e infezioni. Esistono varie tecniche di DALK, in base alla modalità con cui viene rimossa la porzione anteriore della cornea ospite, ovvero manualmente (“big bubble” technique) o meccanicamente (con microcheratomo) o mediante laser (laser a femtosecondi).

Tutte le tecniche hanno come scopo la rimozione dello stroma fino alla Descemet in modo da creare una interfaccia, su cui suturare il lembo trapiantato, il più possibile omogenea per garantire una migliore qualità visiva post-operatoria. Successivamente, il lenticolo donatore viene suturato al letto ricevente con sutura doppia continua a 12+12 passaggi.

Il vantaggio della DALK rispetto alla PK è che consente di rispettare l’integrità oculare, risparmiando l’endotelio corneale ed evitando alcune, anche importanti, complicanze post-operatorie della PK stessa.

Cheratoplastica lamellare endoteliale (Dsaek)

Da alcuni anni sono state introdotte nella pratica clinica una serie di tecniche che vanno sotto il nome di cheratoplastica lamellare endoteliale. Oggi giorno, la tecnica di EK principe è la DSAEK che consiste nella rimozione del solo endotelio della cornea del paziente e nella sua sostituzione con un endotelio sano di donatore (a cui è attaccato una sottile porzione di stroma). L’indicazione chirurgica alla DSAEK è la distrofia di Fuchs, la cheratopatia bollosa e lo scompenso corneale in stadi iniziali. Entrambe sono patologie che interessano primitivamente l’endotelio e, nei casi tardivi, portano allo scompenso dell’intero tessuto corneale. Oggi, grazie proprio alla DSAEK, è possibile intervenire in uno stadio precoce della malattia, garantendo un elevato successo terapeutico, in termini di qualità  e stabilità visiva, e una notevole riduzione dei rischi connessi all’atto chirurgico. I vantaggi della DSAEK/DMEK rispetto alla PKP sono numerosi: il recupero visivo è molto rapido, in genere dopo uno tre mesi dall’intervento il paziente ha un recupero visivo completo; in più l’intervento non necessita di suture, eliminando cosi’ tutte le complicanze legate alle stesse, tra le quali gli astigmatismi elevati e le erosioni o le infezioni della superficie corneale. Il rischio di rigetto del lembo trapiantato e’ anche inferiore, inoltre, nel caso in cui questo inconveniente dovesse accadere, la sostituzione del lembo endoteliale è più rapida e semplice della sostituzione di una cornea a tutto spessore.